Menurut Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No.78 tahun 1991 tentang penyelengaraan Rekam Medis di Rumah sakit, bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakityang dilakukan di Unit – Unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap.

Sedangkan menurut Huffman EK, Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bi;amana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatab serta merekam hasilnya.

Isi keterangan dari catatan tersebut meliputi:
identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani
pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien
alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau sering disebut dengan indikasi medis
kapan pelayanan tersebut diberikan
proses pelayanan yang diberikan kepada pasien

Identitas pasien meliputi identitas pribadi dan identitas sosial.
Identitas pribadi adalah identitas yang melekat pada pasien (termasuk ciri – cirinya) misal nama, alamat, umur, jenis kelamin, termasuk nomer rekam medis yang diberikan pada pasien.
Identitas Sosial yaitu yang menjelaskan tentang sosial, ekonomi, dan budaya pasien trmasuk agama, identitas orang tua.

Pemeriksan Fisik:

1. Inspeksi; Pemeriksaan dengan cara melihat secara rinci keadan tubuh pasien.
2. Palpasi; Pemeriksaan dengan cara meraba keadaan tubuh pasien.
3. Perkusi; Pemeriksaan dengan cara mengetuk guna memperoleh suara resonansi hasil ketukan rongga tubuh yang perlu diketahui keadaanya.
4. auskultasi; Pemeriksaan dengan cara mendengarkan suara – suara dalam rongga tubuh menggunakan stetoskop
   

Pemeriksaan penunjang:
Pemeriksaan yang dilakukan atas indikasi medis tertentu guna memperoleh keterangan – keterangan yang lebih lengkap.
Tujuan pemeriksaan ini adalah:

1. Terapeutik, untuk pengobatan tertentu
2. Diagnostik, membantu menegakkan diagnosis tertentu
   

Diagnosis:
Merupakan kata / phrase yang digunakan oleh dokter untuk menyebut suatu penyakit yang diderita seorang pasien, atau keadaan yang menyebabkan seorang pasien memerlukan / mencari / menerima asuhan medis (medical care).
Bisa merupakan suatau penyakit / cedera

Admiting Diagnosis:
Adalah Diagnosis seorang pasien saat masuk dirawat.
Alasan pertama pasien mencari pelayanan kesehatan. Menjadi justifikasi dari tenaga medis maupun tenaga kesehatan lainya dalam memberikan pelayanan kesehatan (terapi, pemeriksaan)

Discharge Diagnosis:
Adalah diagnosis setelah selesai satu episode perawatan atau diagnosis saat pasien pulang

Prinsipal Diagnosis (diagnosis utama):
Ditentukan setelah cermat dikaji
Menjadi alasan penyebab fakta admision masuk rawat inap
Fakta arahan terapi / pengobatan / tindakan lain yang dilaksanakan

Other Diagnosis:
Diagnosis selain prinsipal diagnosis yang menggambarkan suatu kondisi dimana pasien mendapat pengobatan, atau dimana dokter mempertimbangkan kebutuhan – kebutuhan untuk masukan dalam pemeriksaan kesehatan lebih lanjut.

Complication:
Diagnosis tambahan yang menggambarkan suatu kondisi yang muncul setelah dimulainya observasi dan perawatan di RS yang mempengaruhi perjalanan penyakit .
Mengambarkan suatu akibat yang tidak diharapkan atau misadventure dalam asuhan medis pasien di RS

Menurut asuransi):
Complication :
Kondisi yang muncul selama pasien dirawat di RS yang memperpanjang LOS pasien tersebut.
Comorbiditas :
Kondisi yang muncul sebelum pasien dirawat di RS sehingga meningkatkan LOS pasien tersebut. Setidaknya 1 hari rawat inap pada 75% kasus.

Tanggung jawab perekam medis terhadap penyelenggaraan rekam medis:

1. Pencatatan identitas pasien dalam form Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) dan formulir rekam medis
2. Pencatatan register pendaftaran
3. Pencatatan register pelayanan
4. penyediaan Dokumen Rekam Medis (DRM)
5. Evaluasi konsistensi dan penelitian kelengkapan isi DRM
6. PemberianKode penyakit, operasi dan kematian berdasar International Classification of Disease and Health problem revisi 10 (ICD-10) dan ICOPIM
7. Penyimpanan, perlindungan dan atas kerahasiaan DRM
8. Meretensi, mengabadikan dan memusnahkan DRM
9. Pembuatan abstrak rekam medis
10. Pembuatan laporan / informasi data rekam medis dan statistic RS
11. analisis dan pelaporan data rekam medis
12. analisis kuantitatif, kualitatif dan statistik